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    제증명/의무기록발급

    신청서, 동의서 및 위임장 다운로드
    의무기록제증명신청서 동의서 양식 위임장 양식
    • 서류 제출 시, 환자의 자필 서명은 필수입니다.
    • 토요일은 서류 발급 신청만 가능합니다 (서류 발급X)
    국문 영문 국문 영문 국문 영문
    사본 발급 신청 절차

    [ 의무기록(진료기록 및 검사결과) 사본발급 ]

    사본 발급 시 구비 서류 환자의 동의가 가능한 경우 구비서류 [의료법 제21조, 시행규칙 제13조의 2항]
    구분 진료시간 구비 서류
    본인 내원 시 만 14세 이상 1. 환자 본인임을 확인할 수 있는 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 학생증)
    2. 사본 발급 신청서 (본인 작성)
    만 14세 미만 1. 환자 법정 대리인의 신분증 또는 사본
    2. 환자 법정 대리인임을 확인할 수 있는 서류
    3. 사본 발급 신청서(신청자 작성)
    직계 가족 내원 시 만14세 이상 1. 환자 본인의 신분증 또는 사본
    2. 신청자의 신분증 또는 사본
    3. 환자 자필로 서명한 동의서
    4. 친족관계 증명서 (가족관계증명서, 주민등록사본)
    5. 사본 발급 신청서(신청자 작성)
    만 14세 미만
    (법정 대리인만 가능)    		 1. 환자 법정 대리인의 신분증 또는 사본
    2. 환자 법정 대리인임을 확인할 수 있는 서류
    3. 사본 발급 신청서(신청자 작성)
    환자 대리인 내원 시 만14세 이상 1. 환자 본인의 신분증 또는 사본
    2. 신청자의 신분증 또는 사본
    3. 환자 자필로 서명한 동의서
    4. 환자 자필로 서명한 위임장
    5. 사본 발급 신청서 (신청자 작성)
    만 14세 미만 1. 환자 법정 대리인의 신분증 또는 사본
    2. 환자 법정 대리인임을 확인할 수 있는 서류
    3. 환자의 법정 대리인이 자필로 서명한 동의서
    4. 환자의 법정 대리인이 자필로 서명한 위임장
    5. 사본 발급 신청서 (신청자 작성)
    환자의 동의를 받을 수 없는 경우 구비 서류[제13조의 2 제3항 관련]
    구분 구비 서류
    환자가 사망한 경우 1. 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
    2. 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
    3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망 사실을 확인할 수 있는 서류
    환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만,
    중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우     		1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
    2. 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
    3. 환자가 의식 불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
    환자가 행방불명인 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
    2. 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
    3. 주민등록등본, 법원의 실종신고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
    환자가 의사무능력자인 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
    2. 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
    3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서